申請(qǐng)人信息

姓名

性別

出生日期

國(guó)籍

身份證明名稱

號(hào)碼

照　　片

號(hào)碼

住所地址

聯(lián)系地址

聯(lián)系電話

郵政編碼

申請(qǐng)業(yè)務(wù)種類

申領(lǐng)

□初次申領(lǐng)

□增加準(zhǔn)駕機(jī)型

申請(qǐng)準(zhǔn)駕機(jī)型代 號(hào)

現(xiàn)準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)

換證補(bǔ)證注銷

□有效期滿

現(xiàn)有效期截

止日期有效

有效期限

換證有效期

截止日期

有效期限

□轉(zhuǎn)出

轉(zhuǎn)出原因

□戶籍遷出 □去外地居住

轉(zhuǎn)出地監(jiān)理機(jī)構(gòu)

□轉(zhuǎn)入

轉(zhuǎn)入原因

□戶籍遷入

□來(lái)本地居住

原駕駛證檔案編號(hào)

□身份信息變化

信息內(nèi)容

變更前的身份信息

變更后的身份信息

□證件損毀

損毀原因：

□補(bǔ)證

補(bǔ)證原因：

□注銷

注銷原因：

申請(qǐng)方式

□本人申請(qǐng)

□監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)

□委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代理申請(qǐng)

本人簽字：

委托代理

代理人/監(jiān)護(hù)人姓名

身份證明

號(hào)碼

地 址

申告的義務(wù)和種類

拖拉機(jī)駕駛證申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否是具有下列不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形：

一、提供虛假申請(qǐng)材料，以欺騙等不正當(dāng)手段審領(lǐng)拖拉機(jī)駕駛證；

二、被吊銷拖拉機(jī)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車駕駛證未滿兩年；

三、造成交通事故后逃逸被吊銷拖拉機(jī)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車駕駛證;

四、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；

五、拖拉機(jī)駕駛證被暫扣；

六、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。

上述內(nèi)容本人以認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。

申請(qǐng)人簽字