申請人信息

姓名

性別

出生日期

國籍

身份

證明

名稱

號碼

照片

（一寸）

住所

地址

聯(lián)系

地址

聯(lián)系

電話

郵政

編碼

培訓(xùn)業(yè)務(wù)種類

培訓(xùn)

類型

□ 初學(xué)駕駛培訓(xùn) □ 增駕車型培訓(xùn) □ 與駕駛相關(guān)的其他培訓(xùn)

培訓(xùn)

方式

□ 全日制 □ 學(xué)時制

培訓(xùn)

車型

□ G大中型拖拉機(jī) □ H小型方向盤式拖拉機(jī) □ K手扶式拖拉機(jī) □ 聯(lián)合收割機(jī)

培訓(xùn)

時限

　　　　　　　　年 月 日 至 年 月 日

申請

方式

□ 本人申請

□ 委托代理申請

申請人簽字：

　　　　　年 月 日

代理人姓名

身份證明

號碼

住 址

填表說明

1． 填寫時用黑色、藍(lán)色墨水筆，字體工整清晰。

2． 標(biāo)注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”。

3． 申請人信息各欄請認(rèn)真填寫，不得空項。其中前三項以居民身份證為準(zhǔn)；后兩項應(yīng)能及時聯(lián)系到申請人。

4． 培訓(xùn)業(yè)務(wù)欄必須逐項認(rèn)真填寫，不得空項。培訓(xùn)車型與監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織考試車型對應(yīng)一致。

備注欄

本人保證上述內(nèi)容已認(rèn)真閱讀并如實填寫，愿意接受培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的有關(guān)培訓(xùn)規(guī)定和課程安排。

申請人簽 字

　　年 月 日